Sayın Başvurucu,
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda “ilgili kişi” olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine, anılan kanunun 11. maddesi ile kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmış bulunmaktadır. Bu başvuru formu; muayenehanemiz ile mevcut bulunan ilişki türünüzü belirleyip, tarafımızdan işlenen kişisel verileriniz bulunup bulunmadığını tespit ederek, KVK Kanunundan kaynaklanan haklarınızı tarafımıza iletmeniz ve başvurunuza ilişkin olarak yasal süre içinde doğru ve eksiksiz biçimde cevap verebilmemizi teminen düzenlenmiştir.
Başvurularınıza ilişkin işlemler kapsamında; hukuka aykırı ve haksız bir biçimde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin önüne geçilebilmesi ve kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespitine yönelik ek bilgi ve belge (nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, resmi kimlik yerine geçen diğer belgeler, vekil vasıtasıyla başvurularda vekaletname vb.) talep hakkımız saklıdır. Bu başvuru formu kapsamında tarafımıza ilettiğiniz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması durumlarına ilişkin sorumluluk tarafımıza ait değildir. Başvurunuz, esas olarak ücretsiz olarak sonuçlandırılacak olup, işlemin bir maliyet gerektirmesi halinde Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 6/f.5 ve 7. Maddeleri uyarınca ve Kurulca belirlenen tarifeye uygun olarak ücretlendirilebilecektir.
Başvurularınızı tarafımıza iletme yöntemleri, başvuruların yapılacağı adresler, başvuruların sonuçlandırılma süreleri ve bu kapsamda izlenecek usuller, web sitemizde yer alan “Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Hakkında Başvurulara İlişkin Bilgilendirme” metni kapsamında yer almakta olup, tarafımıza yönelteceğiniz yazılı taleplerinizi bu Başvuru Formu’nu doldurmak suretiyle, belirtilen bilgilendirme metni içeriğinde belirtilen yöntemlerden biri ile iletmenizi rica ederiz.
- Başvuru sahibine ilişkin aşağıda istenen bilgileri doldurunuz.
|
Ad / Soyad |
|
|
TC Kimlik No (Yabancılar için pasaport numarası veya varsa kimlik numarası) |
|
|
Telefon No
|
|
|
KEP ya da e-posta adresi (Bu yol ile başvuru yapacak iseniz belirtmeniz gerekmektedir) |
|
|
Adres
|
- İş yerimizle olan ilişkinizi işaretleyiniz.
- Hasta / potansiyel hasta
- Çalışan / Eski çalışan
- Çalışan adayı
- İş ortağı
- Üçüncü kişi firma çalışanı
- Ziyaretçi
- Diğer
………………………………………………………………..
|
Muayenehanemiz bünyesinde iletişimde olduğunuz kişi/birim: |
|
|
Hizmet aldığınız ya da iletişime geçtiğiniz tarih (Hasta ve eski hastalar için): |
|
|
Çalıştığınız tarih (Eski çalışanlar için): |
|
|
Çalıştığınız firma ve pozisyon (İş ortakları ile üçüncü kişi firma çalışanları için): |
|
|
Muayenehanemizi ziyaret ettiğiniz tarih (Ziyaretçilerimiz için) |
|
|
Konu (Muayenehanemiz ile ilişkinizin konusu): |
- Başvuru talebinizi işaretleyiniz.
|
Talep No |
Talep Konusu |
Kanuni Dayanak |
Seçiminiz |
|
1 |
Hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğinizi öğrenmek istiyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (a) |
|
|
2 |
Eğer hakkımda Kişisel Veri işliyorsanız, bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (b) |
|
|
3 |
Eğer hakkımda Kişisel Veri işliyorsanız bunların işlenme amacını ve bu amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (c) |
|
|
4 |
Eğer Kişisel Verilerim Yurtiçinde veya Yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (ç) |
|
|
5 |
Kişisel Verilerimin eksik ya da yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (d) |
|
|
6 |
Kişisel Verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (e) |
|
|
7 |
Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm Kişisel Verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (f) |
|
|
8 |
Kişisel Verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin üçüncü kişiler nezdinde de silinmesinin veya yok edilmesinin bildirilmesini talep ediyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (f) |
|
|
9 |
Tarafınızdan işlenen Kişisel Verilerimin münhasıran Otomatik Sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (g) |
|
|
10 |
Kişisel Verilerimin Kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (h) |
|
|
11 |
Diğer Belirtiniz: |
||
- Başvurunuza vereceğimiz cevabın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz.
- Adresime gönderilmesini istiyorum.
- E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
(E-posta yöntemini seçmeniz halinde size daha hızlı cevap verebileceğiz.)
- Elden teslim almak istiyorum.
(Vekaleten teslim alınacak olması halinde, noter tasdikli vekaletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
- Başvuru sahibinin beyanı.
Yukarıda verdiğim bilgiler ve ilettiğim talepler doğrultusunda, tarafınıza yapmış olduğum başvurumun Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 13. maddesi ve ilgili Tebliğ hükümleri uyarınca değerlendirilmesi ile sonucuna ilişkin tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
Bu başvuru kapsamında tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru ve güncel olduğunu ve şahsıma ait bulunduğunu, bu başvuru formunda sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin tarafınızca, 6698 Sayılı KVK Kanunu’nun 13. maddesi uyarınca yapmış olduğum başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması ve sonucunun tarafıma ulaştırılması ile kimliğim ve adresimin bu amaçla tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak işlenebileceğini, tarafımdan ilave bilgi/belge talep edilebileceğini, ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarife üzerinden ücret ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.
Başvuru Sahibinin / Kişisel Veri Sahibi Başkası Adına Başvuruda Bulunan Kişinin;
Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmzası :
ÖNEMLİ NOT: Kişisel veri sahibi bir başkası adına başvuruda bulunmaktaysanız, başvuru yapmaya yetkili bulunduğunuzu gösteren ve yetkili makamlarca düzenlenmiş veya onaylanmış belgeleri (kişisel veri sahibinin veli ya da vasisi olduğunuzu gösterir belge, vekaletname vb.) başvurunuz ekinde gönderiniz.
Veri Sorumlusu
Op. Dr. Berat Bora Ok
Fenerbahçe Mah. Lalezar Sk. No:7/9, 34726 Kadıköy / İstanbul
Tel.: 0216 358 21 22
Web: www.drboraok.com
Mail: Bu e-Posta adresi istenmeyen posta engelleyicileri tarafından korunuyor. Görüntülemek için JavaScript etkinleştirilmelidir.