Op. Dr. Berat Bora Ok tarafından hazırlanmış olan “Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma Metni”ni okudum ve metinde tüm detaylarıyla yer alan hangi kişisel verilerimin işlendiği, kişisel verilerimin toplanma yöntemleri ve hukuki sebepleri, kişisel verilerimin işlenme amaçları, kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişi, kurum, kuruluş ve şirketler ile bunlara aktarma nedenleri, açık rızamı gerektiren konular ve vermiş olduğum açık rızayı her zaman geri alabileceğim, kişisel verilerimin korunmasına ilişkin haklarım ile bunları nasıl kullanabileceğim konularında aydınlatıldığımı onaylıyorum.
Evet
Hayır
İletişim verilerimin, Op. Dr. Berat Bora Ok Muayenehanesi tarafından verilen tıbbi hizmetlere ve yürütülen iş faaliyetlerine ilişkin tanıtım, duyuru ve bilgilendirmelerin yapılabilmesi amacıyla kullanılmasını özgür iradem ve açık rızam ile onaylıyorum.
Evet
Hayır
Tarafıma uygulanan tıbbi işlem öncesinde, sonrasında ve/veya işlem sırasında alınan fotoğraf ve video kayıtlarımın, Op. Dr. Berat Bora Ok’a ait Youtube, Instagram, TikTok, Facebook ve benzeri sosyal medya hesaplarında ve kurumsal web sitesinde paylaşılmasını, tıbbi ve bilimsel yayın ve toplantılar ile bilimsel eğitim faaliyetlerinde kullanılmasını özgür iradem ve açık rızam ile onaylıyorum.
Evet
Hayır
Veri Sahibi
İsim:
Tarih:
İmza: